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Haftpflicht
Schadensanzeige für Haftpflicht-Versicherung
Versicherungsnummer
Name
Adresse
Email
Besteht zwischen dem/der Versicherungsnehmer/in und dem/der Geschädigten ein Familien oder Verwandtschaftsverhältnis?
Ja
Nein
Besteht zwischen dem/ der Schadenverursacher/in und dem/ der Geschädigten ein Familien- oder Verwandtschaftsverhältnis?
Ja
Nein
Führt der/die Schadenverursacher/in mit dem/der Geschädigten einen gemeinschaftlichen Haushalt
Ja
Nein
Polizeiliche Aufnahme
Angaben zum Schaden
Schadensort (genau Bezeichnung)
Datum und Uhrzeit
Schadenhergang
Schadenhöhe
Name des Geschädigten
Adresse des Geschädigten
Zeugen
Name des Zeugen
Adresse des Zeugen
Personenschaden
Name der verletzen Person
Adresse der verletzen Person
Weitere Informationen
Gehört die verletzte Person Ihrem Betrieb an?
Ja
Nein
Meldung an Berufsgenossenschaft
Sachschaden
beschädigte Gegenstände
Art und Umfang der Beschädigung
Alter und Anschaffungspreis der beschädigten Sachen
Kann der Schaden durch Reparatur behoben werden?
Ja
Nein
Hatte der/die Schadenverursacher/in die beschädigte/n Sache/n
gemietet
gepachtet
geliehen
Entstand der Schaden in Ausübung der beruflichen Tätigkeit der Person, die den Schaden verursacht hat?
Ja
Nein
Sicherheitscode
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