18.03.2019
Teure Augen-Operation kann medizinisch notwendig sein

Verschafft eine Behandlungsmethode einem Versicherten nachweislich einen relevanten medizinischen Vorteil, so darf sich sein privater Krankenversicherer nicht darauf berufen, dass er sich ebenso gut auf eine andere, kostengünstigere Art behandeln lassen kann. Das geht aus einem Urteil des Amtsgerichts Köln vom 19. Dezember 2018 hervor (118 C 493/17).
Der Kläger litt unter einem Grauen Star (Katarakt) beider Augen. Den wollte er unter Einsatz eines sogenannten Fementosekundenlasers behandeln lassen. Diese Behandlungsmethode war ihm von seinem Augenarzt empfohlen worden.
Kein medizinisches Erfordernis?
Sein privater Krankenversicherer weigerte sich jedoch, die dadurch entstehenden Kosten in Höhe von etwas mehr als 1.200 Euro pro Auge zu übernehmen. Er hielt die Laserbehandlung für medizinisch nicht erforderlich. Der Versicherer verwies den Kläger daher auf eine andere, deutlich preisgünstigere Behandlungsmethode.
Der Kläger zog daher gegen seinen Krankenversicherer vor Gericht. Dort errang er einen Sieg.
Nach Ansicht des Gerichts ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch dann erforderlich, „wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung notwendig ist, sie als medizinisch notwendig anzusehen“.
Die Erforderlichkeit für den Einsatz einer bestimmten Behandlungsmethode hänge allerdings nicht allein von der Meinung eines Versicherten oder der des ihn behandelnden Arztes ab. Maßstab seien vielmehr objektive medizinische Befunde und Erkenntnisse zum Zeitpunkt einer Behandlung.
Relevanter medizinischer Vorteil
„Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus auch grundsätzlich die Eintrittspflicht des Versicherers“ – so das Gericht.
Gemessen an diesem Maßstab ist der private Krankenversicherer des Klägers nach Überzeugung des Gerichts zur Übernahme der durch die Laserbehandlung entstehenden Kosten verpflichtet.
Ein vom Gericht befragter Sachverständiger hatte nämlich bestätigt, dass der Lasereinsatz einer klassischen Katarakt-Operation deutlich überlegen ist und den Betroffenen einen relevanten medizinischen Vorteil verschafft. Denn durch die Behandlungsmethode würden unter anderem deutlich weniger, nicht regenerierbare Zellen geschädigt. Das aber mindere das Risiko einer späteren Hornhautschwellung und -trübung.
(Quelle VersicherungsJournal 10.01.2019)
Jürgen Zwilling und Ursula Zwilling
- Versicherungsmakler-
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