Assekuranz- und Consultingbüro Jürgen Zwilling e.K.

Versicherungsnummer

Name

Adresse

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Schadensort (genau Bezeichnung)

Datum und Uhrzeit

Ursache des Schadens

Schadenhöhe

Schadenaufstellung

beschädigte Gegenstände

Art und Umfang der Beschädigung

Alter und Anschaffungspreis der beschädigten Sachen

Kann der Schaden durch Reparatur behoben werden?

Ja

Nein

Sicherheitscode

Rubensallee 49, 55127 Mainz

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