Die Kosten für Hilfsmittel zur Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen müssen grundsätzlich nur dann von den Krankenkassen übernommen werden, wenn die Hilfsmittel vom „Gemeinsamen Bundesausschuss“ (G-BA) empfohlen worden sind. Das hat das Sozialgericht Berlin mit Urteil vom 4. Januar 2012 entschieden (Az.: S 112 KR 766/09).
Die 1963 geborene Klägerin leidet unter einem sogenannten SBAS-Syndrom. Dabei handelt es sich um eine schlafbezogene Atmungsstörung mit vorübergehendem Atemstillstand.
Streit um Gebissschiene
Nach einer dreitägigen Betreuung in einem schlafmedizinischen Zentrum wurde ihr empfohlen, nachts eine sogenannte Unterkiefer-Protrusionsschiene (UKPS) zu nutzen. Dieses Hilfsmittel sollte etwas mehr als 1.000 Euro kosten.
Ihre Krankenkasse weigerte sich jedoch, die Kosten für die Schiene zu übernehmen. Ihre ablehnende Haltung begründete sie damit, dass Gebissschienen vom Gemeinsamen Bundesausschuss bereits im Jahr 2005 ersatzlos aus dem Hilfsmittelverzeichnis gestrichen worden waren.
Mit dieser Entscheidung wollte sich die Versicherte jedoch nicht abfinden. In ihrer gegen ihre Krankenkasse gerichteten Klage trug sie unter Vorlage eines entsprechenden Attestes vor, dass ihr ihr schlafmedizinisch besonders kompetenter Arzt dringend zur Nutzung der Schiene geraten habe.
Denn die sei für die Form ihrer Schlafstörung besonders gut geeignet und greife anders als andere medizinischen Maßnahmen wie zum Beispiel das Tragen einer Nasenmaske weniger massiv in ihre Lebensqualität ein.
Fehlende Empfehlung
Dem wollten die Richter des Berliner Sozialgerichts zwar nicht widersprechen. Sie wiesen die Klage gleichwohl als unbegründet zurück.
Solange es sich nicht um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt, haben gesetzlich Krankenversicherte zwar grundsätzlich einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für medizinisch notwendige Hilfsmittel. Voraussetzung ist allerdings, dass das Hilfsmittel vom Gemeinsamen Bundessausschuss empfohlen wird und im Hilfsmittelkatalog aufgenommen worden ist.
Bei der von der Klägerin benötigten Gebissschiene handelt es sich nach Überzeugung der Richter zwar nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, sondern um ein Hilfsmittel zum Zweck der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung.
Ihr fehlt allerdings der Segen des G-BA mit der Folge, dass die Klägerin keinen Anspruch auf eine Kostenübernahme durch ihre Krankenkasse hat.
Keine Regel ohne Ausnahmen
Die Klägerin kann sich auch nicht auf das positive Votum ihres behandelnden Facharztes berufen. Denn Ausnahmen von der strengen Regel, dass Krankenkassen nur Kosten für im Hilfsmittelverzeichnis enthaltene Hilfsmittel übernehmen müssen, sind nur in ganz speziellen Fällen möglich.
Dazu zählen zum Beispiel notstandsähnliche Krankheitssituationen im Falle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung oder sogenannte „Seltenheitsfälle“, die sich einer systematischen Erforschung entziehen.
Davon kann nach Ansicht des Gerichts im Fall der Klägerin jedoch nicht ausgegangen werden, zumal für die Behandlung ihrer alles andere als seltenen Krankheit auch andere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, die medizinisch allgemein anerkannt sind und von den Krankenkassen bezahlt werden.

(Quelle VersicherungsJournal 19.01.2012)
Jürgen Zwilling und Ursula Zwilling
- Versicherungsmakler-
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