Das OLG Nürnberg betont die Bedeutung von Sondervereinbarungen beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung. Wenn der Versicherungsnehmer klar erkennen lässt, dass bestimmte stationäre Behandlungen abgesichert sein sollen – und der Versicherer dies im Vertrag aufnimmt –, dürfen Ausschlussklauseln nicht so weit ausgelegt werden, dass dieser Schutz letztendlich leerläuft.
Eine Hochschulprofessorin und Beamtin hatte 1972 aufgrund einer Erkrankung den rechten Unterschenkel verloren und benötigte seitdem regelmäßig ärztliche Behandlungen. Im September 2011 verließ sie ihren gesetzlichen Krankenversicherer und schloss eine private Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ab.
Sondervereinbarung regelt Kostenübernahme für Amputationsfolgen
In der dem Antrag beigefügten „Erklärung zu allgemeinen Erkrankungen“ gab die Frau an, dass sie alle drei bis fünf Jahre eine neue Prothese benötige und alle drei Jahre eine orthopädische Behandlung erforderlich sei. Zuletzt habe sie sich im Jahr 2010 zur Behandlung des Amputationsstumpfes und für den Muskelaufbau in einer Rehaeinrichtung befunden.
Der Versicherer nahm den Antrag an, berechnete jedoch einen Risikoaufschlag. Im Versicherungsschein wurden unter „Sondervereinbarungen“ auch die Behandlungen am Amputationsstumpf ausdrücklich geregelt. Dort hieß es unter anderem:
„Durch die Zahlung des Beitragszuschlages besteht tariflicher Versicherungsschutz auch für die nachstehend aufgeführten Erkrankungen/Anomalien/Verletzungen: traumatische Amputation am Unterschenkel.“
Zudem wurde auf die AVB für Beschäftigte des öffentlichen Dienstes verwiesen. Dort war vereinbart, dass für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger keine Leistungspflicht besteht, „wenn der Tarif nichts anderes vorsieht“.
Krankenversicherer will für Behandlung nicht zahlen
In den Jahren 2018 und 2021 musste die Frau erneut wegen ihrer Amputation behandelt werden. 2018 verbrachte sie etwa drei Wochen in einer „Rehabilitations-Fachklinik für Neurologie und Orthopädie/Traumatologie“, wodurch Behandlungskosten von rund 3.518 Euro entstanden.
2021 folgte eine mehrwöchige Behandlung in einer „Fachklinik für Orthopädie, Traumatologie und Sportmedizin“, die mit knapp 9.690 Euro zu Buche schlug.
Der Krankenversicherer lehnte eine anteilige Kostenübernahme ab. Die Begründung: Es handele sich um Kur- und Sanatoriumsbehandlungen beziehungsweise stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, die in den von der Klägerin gewählten Tarifen nicht versichert seien. Auch liege keine Erkrankung vor, bei der eine Anschlussheilbehandlung versichert sei.
Gegen den Ablehnungsbescheid klagte die Versicherungsnehmerin vor Gericht und verlangte, dass ihr die laut AVB vereinbarte Übernahme von 50 Prozent der Behandlungskosten zugesprochen wird. Auch sollte der Versicherer vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von knapp 720 Euro erstatten.
Versicherer zur Erstattung der Kosten verpflichtet
Das Oberlandesgericht Nürnberg gab der Klägerin mit Urteil vom 13. Oktober 2025 (8 U 447/24) vollumfänglich recht und verpflichtete den privaten Krankenversicherer zur Erstattung der hälftigen Kosten. Darüber berichtet Fachanwalt Jürgen Wahl auf dem Blog der Kanzlei Jürgen Wahl – Fachkanzlei für Versicherungs- und Medizinrecht.
Damit schloss sich das OLG dem Urteil des Landgerichts Nürnberg-Fürth weitestgehend an, das auch bereits ohne Beweisaufnahme im Sinne der Versicherungsnehmerin entschieden hatte. Das Urteil ist rechtskräftig.
Landgericht: Sondervereinbarung zielte auf umfassenden Schutz
Das Landgericht hatte darauf abgestellt, dass die Auslegung der im Versicherungsschein enthaltenen Sondervereinbarung ergebe, dass die Klägerin für sämtliche Behandlungen infolge der traumatischen Amputation am Unterschenkel uneingeschränkten Versicherungsschutz genieße.
Die Klägerin habe das bestehende Risiko bei Antragstellung ordnungsgemäß dargestellt und ausdrücklich auf die Notwendigkeit zukünftiger weiterer Behandlungen hingewiesen. Sie habe erkennbar auf einen zuverlässigen und umfassenden Versicherungsschutz Wert gelegt.
In diesem Sinne habe die Frau auch den Inhalt des Versicherungsscheins verstehen dürfen, ohne dass der Versicherer auf etwaige Abweichungen hingewiesen hätte, betonte das Landgericht.
Nicht jede Behandlung des amputierten Beines ist mitversichert …
Das Oberlandesgericht korrigierte die Vorinstanz dahingehend, dass – anders als vom Landgericht angenommen – eine Beweisaufnahme notwendig gewesen wäre, weil die Tatsachenfeststellungen unvollständig waren. Daher wurde ein Sachverständigengutachten eingeholt.
Das OLG stellte zudem klar, dass nicht jede Behandlung im Zusammenhang mit der Unterschenkelamputation automatisch einen Erstattungsanspruch auslöst. Zwar sei die Amputation aufgrund der Sondervereinbarung im Versicherungsschein grundsätzlich mitversichert.
Der Versicherungsschutz erstrecke sich aber auch in diesem Bereich nur auf die Leistungen, die der Tarif vorsieht – einschließlich der dort geregelten Voraussetzungen und Ausschlüsse.
… im vorliegenden Fall greifen Ausschlüsse jedoch nicht
Gleichwohl kam auch das OLG zu dem Schluss, dass der Krankenversicherer im vorliegenden Fall die Kosten erstatten muss. Denn er konnte sich nicht wirksam auf die formulierten Ausschlüsse berufen:
• Medizinisch notwendige Heilbehandlung: Bei beiden Aufenthalten handelte es sich unstreitig um medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen einer Krankheit, stellte das Gericht klar.
• Beweislast des Versicherers: Will sich der Versicherer wirksam auf einen Risikoausschluss berufen, muss er nachweisen, dass dessen Voraussetzungen erfüllt sind. Diesen Beweis habe die Beklagte jedoch nicht erbracht.
• Kur- und Sanatoriumsausschluss greift nicht: Der Sachverständige kam in der mündlichen Anhörung zu dem Ergebnis, dass der Ausschluss für Kur- und Sanatoriumsaufenthalte nicht greift. Zwar wiesen beide Aufenthalte einzelne Merkmale solcher Maßnahmen auf – etwa die klimatisch günstigen Orte oder die Möglichkeit zur freien Bewegung. Auch fehlte es an einer akuten Eingriffsbedürftigkeit oder einer laufenden ärztlichen Überwachung. Gleichzeitig widersprachen andere Umstände jedoch dem Kurkonzept: Die Klägerin war nicht genesen, und der Aufenthalt war medizinisch notwendig.
• Letztlich seien beide Aufenthalte aus Sicht des Sachverständigen als das zu bewerten, was im medizinischen Versorgungsalltag heutzutage als „Rehabilitation“ gelte. Doch auch auf den Ausschluss aufgrund einer Rehabilitation konnte sich der Versicherer nicht wirksam berufen. Hier nahmen die Richter den genauen Wortlaut der Klausel zum Maßstab: Ausgeschlossen seien nur Reha-Maßnahmen „der gesetzlichen Rehabilitationsträger“. Davon könne hier keine Rede sein – die in § 6 SGB IX abschließend genannten Träger waren nicht beteiligt.
• Darüber hinaus sei es das Ziel von Rehabilitationsmaßnahmen in gesetzlicher Trägerschaft, den Patienten dauerhaft in Arbeit oder Beruf wieder einzugliedern. Auch dafür sei im Streitfall nichts ersichtlich.
Konkrete Umstände des Einzelfalls sprechen gegen den Versicherer
Darüber hinaus betonte der urteilende Senat, dass auch die besonderen Umstände des vorliegenden Einzelfalls zu berücksichtigen seien.
Für die Klägerin habe im Zuge der Übernahme ins Beamtenverhältnis und dem damit verbundenen Wechsel vom GKV-System in die private Krankenversicherung besonders im Vordergrund gestanden, gerade jene stationären Therapieaufenthalte abgesichert zu wissen, die alle zwei bis drei Jahre notwendig werden, so hob das Gericht hervor.
Dementsprechend hatte sie bei Vertragsschluss im gesonderten Fragebogen ausdrücklich auf eine „Stumpfbehandlung in Rehaeinrichtung“ hingewiesen und die Beschwerden „Zustand nach Unterschenkelamputation rechts /Muskelaufbau Knie“ angegeben. Sie erklärte zudem, dass diese Behandlung regelmäßig – etwa alle drei Jahre, möglicherweise auch schon früher – erforderlich sei.
Beitragszuschlag unterstützt enge Auslegung der Ausschlussklausel
Unter diesen Voraussetzungen musste die Klägerin nicht damit rechnen, dass gerade diese absehbaren therapeutischen Maßnahmen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sein könnten, so hob das Gericht hervor – zumal der Versicherungsschein die traumatische Unterschenkelamputation ausdrücklich als versicherte Erkrankung nennt.
Auch habe der Krankenversicherer aus genau diesem Grund – sowohl in der Krankheitskosten- als auch in der Krankenhaustagegeldversicherung – einen erheblichen Beitragszuschlag erhoben, führt das Gericht aus. „Diese Gesichtspunkte verstärken im Streitfall die enge Auslegung der Risikoausschlussklausel“, heißt es hierzu im Urteilstext.
Versicherer muss für Rehaaufenthalt auch Krankenhaustagegeld zahlen
Letztlich blieb der Versicherer auch mit dem Versuch erfolglos, der Klägerin das Krankenhaustagegeld zu verweigern. Während er die Risikoausschlussklausel im Leistungsbereich möglichst weit ausgelegt wissen wollte, sollte dieselbe Klausel beim Krankenhaustagegeld plötzlich eng verstanden werden: Eine Rehaeinrichtung sei kein Krankenhaus, daher bestehe kein Anspruch.
Hier verwies das Gericht den Versicherer auf § 192 Absatz 4 VVG in Verbindung mit den eigenen AVB. Demnach ist der Versicherer verpflichtet, bei „medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten“. Um eine solche stationäre Behandlung habe es sich im vorliegenden Fall gehandelt – ob im Krankenhaus oder in einer Rehaklinik, sei nicht entscheidend.
(Quelle VersicherungsJournal (28.11.2025)
Jürgen Zwilling und Ursula Zwilling
- Versicherungsmakler*in – Künstler*in
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