Werden laut den Bedingungen eines privaten Krankenversicherers die Kosten einer künstlichen Befruchtung für maximal drei Versuche erstattet, benachteiligt dies die Versicherten nicht unangemessen. Die Begrenzung ist rechtlich daher nicht zu beanstanden. Das geht aus einem Urteil des Landgerichts Köln vom 28. März 2018 hervor (23 O 241/17).
Der Kläger leidet unter einer organisch bedingten Sterilität. Um seinen und den Kinderwunsch seiner Ehefrau zu erfüllen, entschloss sich das Paar daher zu einer künstlichen Befruchtung. Dazu wurde dem Kläger von seinem privaten Krankenversicherer eine Leistungszusage, und zwar begrenzt auf die Übernahme der Kosten für drei Versuche, erteilt.
Erfolglose Versuche
Das Ehepaar unterzog sich daraufhin im Februar, April, Mai, Juni und im Juli 2016 entsprechenden Behandlungen. Diese blieben jedoch sämtlich erfolglos.
Der Versicherer erklärte sich dazu bereit, die Kosten für die ersten drei Sitzungen zu übernehmen. Die Übernahme der Kosten für die restlichen zwei Versuche lehnte er jedoch unter Hinweis auf den Wortlaut seiner Zusage sowie die Ausführungen in den Versicherungs-Bedingungen ab.
Keine unangemessene Benachteiligung
Zu Recht, urteilte das Kölner Landgericht. Es wies die von dem Versicherten gegen seinen Versicherer eingereichte Klage als unbegründet zurück.
Anders als der Kläger waren die Richter der Meinung, dass Versicherte dadurch, dass die Erstattung bedingungsgemäß auf die Kosten von maximal drei Versuchen begrenzt wird, nicht unangemessen im Sinne von § 307 BGB benachteiligt werden.
Das Argument des Klägers, dass zumindest eine der Behandlungen nicht als Versuch im Sinne der Bedingungen anzusehen sei, weil sie abgebrochen wurde, ließ das Gericht ebenfalls nicht gelten. Das ergebe sich nämlich nicht aus der sprachlichen Bestimmung des Begriffs „Versuch“.
Kein Wahlrecht
Der Kläger hatte zudem vorgebracht, dass laut Tarifbestimmungen ein Versicherter das Wahlrecht habe, sich die Kosten der drei teuersten Versuche erstatten zu lassen. Dieser Ansicht schloss sich das Gericht ebenfalls nicht an. „Denn bei vernünftiger Auslegung der Klausel erscheint es aus Sicht des Gerichts zwingend, dass Kinderwunsch-Behandlungen als Versuche im chronologischen Ablauf zu bewerten sind.“
Da der Versicherer die Kosten für die ersten drei Versuche bereits übernommen hatte, muss der Kläger die restlichen Versuche nun selbst bezahlen.
(Quelle VersicherungsJournal 23.10.2018)
Jürgen Zwilling und Ursula Zwilling
- Versicherungsmakler-
juergenzwilling@auc-zwilling.de ursulazwilling@auc-zwilling.de