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Brandschaden
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Schadensort (genau Bezeichnung)
Datum und Uhrzeit
Wo ist das Wasser ausgetreten?
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Abfluß
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Geschirrspüler
Heizungsanlage
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Schadenshergang
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Bruch-und/oder Frostschäden an den Zu-und Ableitungsrohren der Wasserversorgung, der Heizung sowie an den übrigen wasserführenden Installationen
beschädigte Anlage/Gerät
Art und Umfang der Beschädigung
Alter und Anschaffungspreis der beschädigten Sache
Kann der Schaden durch Reparatur behoben werden?
Ja
Nein
Schäden durch ausfließendes Leitungswasser an Wänden, Decken und Fußböden
beschädigte Gegenstände
Art und Umfang der Beschädigung
Alter und Anschaffungspreis der beschädigten Sachen
Kann der Schaden durch Reparatur behoben werden?
Ja
Nein
Hausratschäden durch ausfließendes Leitungswasser
beschädigte Gegenstände
Art und Umfang der Beschädigung
Alter und Anschaffungspreis der beschädigten Sachen
Kann der Schaden durch Reparatur behoben werden?
Ja
Nein
Eigentümer des Gebäudes (falls abweichend vom Versicherungsnehmer)
Name des Eigentümers
Adresse
Verursacher des Schadens (falls abweichend vom Versicherungsnehmer)
Name des Verursachers
Adresse
Besteht eine Haftpflichtversicherung?
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